様式第1号(第4条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書

　　砺波地方介護保険組合　理事長　様

　　　次のとおり申請します。	
　	　	申請年月日	年　　月　　日	　	
	申請者氏名	　	被保険者との関係	　		
	申請者住所	〒

電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　　　		
　※申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所欄の記載は不要です。	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　		
		氏名	　				
				性別	男　　・　　女		
		住所	〒

電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　　　		
	申請理由	　		
　備考
　　1　特例を受けようとする理由を証する書類を添えてください。
　　2　被保険者証を提示してください。	
　	保険者確認欄	　□　適用年月日　　(　　　　　　　年　　　月　　　日から)
　□　有効期限　　(　　　　　　　年　　　月　　　日まで)
　□　給付率　　(　　　　　　　　　　　　　　　％　　)
　□　交付年月日　　(　　　　　　　年　　　月　　　日交付)