様式第１号（第４条関係）
介護保険料徴収猶予・減免申請書

　砺波地方介護保険組合　理事長　あて

　次のとおり　　年度分介護保険料の徴収猶予・減免を申請します。

申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名		被保険者との関係		
申請者住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被保険者	被保険者番号	

	

	

	
	個人番号	

	

	

	

	
	フリガナ		性　　別	男　　・　　女	
	氏　　名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住　　所
	〒

電話番号	

申　請　理　由	

市介護保険担当課
受付欄