様式第20号(第12条関係)
老人居宅生活支援事業開始届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
砺波地方介護保険組合理事長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　
		届出者
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　　　　　
　　老人居宅生活支援事業を行うので、老人福祉法第14条の規定により次のとおり届け出ます。

事業の種類及び内容	　	
職員の定数及び職務の内容	　	
主な職員の氏名及び経歴	　	
事業を行おうとする区域	　	
事業の用に供する施設	名称	　	
	種類	　	
	所在地	　	
	入所定員	　	
事業開始予定年月日	　	

　備考　「事業の用に供する施設」欄は、老人デイサービス事業、老人短期入所事業又は認知症対応型老人共同生活援助事業を行おうとする場合に限り記載してください。
　
添付書類
　　1　収支予算書
　　2　事業計画書